Пациенты, от которых отказались все

Профессор Степенски: «Хадасса — последняя надежда»

Ведущий израильский специалист по ТКМ рассказала, что такое первичные иммунодефициты, как их успешно диагностируют и лечат в Израиле в университетской клинике «Хадасса», находящейся в Иерусалиме.

Health-Plus WMA: Здравствуйте, профессор Степенски! Расскажите о первичных иммунодефицитах (ПИД).

Профессор Степенски: ПИД – это сбои иммунной системы, которая прекращает работать как следует. В иммунной системе есть несколько направлений: клеточный иммунитет и гуморальный иммунитет. Сбои в клеточном иммунитете означают, что какие-то клетки не работают. Гуморальный иммунитет в своей основе тоже клеточный. То есть, когда не работают B-лимфоциты, не вырабатывается достаточное количество антител, тогда возникает проблема с гуморальным иммунитетом. Она не самая тяжелая. Гораздо большая опасность – это сбой клеточного иммунитета. Большинство людей знакомы с приобретённым иммунодефицитом – это СПИД. О нем знают все. Подобные иммунодефициты — вторичные. Первичный иммунодефицит – в принципе, та же самая проблема, но она врождённая. На сегодняшний день известно более 300, почти 400 генов, которые могут привести к ПИД. Эти гены обычно нарушают развитие или функционирование клеток.

Профессор Полина Степенски — заведующая отделением ТКМ и иммунотерапии у детей и взрослых, ведущий гематоонколог, член Европейского комитета по ТКМ при не злокачественных заболеваниях.

Специализация: лечение генетических заболеваний у детей и взрослых с помощью ТКМ.

Cтаж — более 19 лет.

Вошла в список лучших врачей Израиля, опубликованный журналом FORBES в 2018-19 гг.

Читать резюме врача Записаться на консультацию

Health-Plus WMA: То есть, проблема может носить или количественный, или качественный характер?

Профессор Степенски: Или клеток нет, или же они есть, но не функционируют как следует. Есть масса примеров ПИДов: есть классический икс-сцепленный ПИД. Это наиболее часто встречающийся в мире иммунодефицит. У нас довольно большой опыт в этой области. Единственное лечение при данном заболевании – это пересадка костного мозга (ТКМ). Поскольку T-лимфоциты не работают, развивается то, что когда-то называли «bubble-boy» («синдром мальчика в пузыре») – обычно, это мальчики, так как болезнь связана с хромосомой X. То есть, женщины – носители, а мальчики – больные. Это классический иммунодефицит, который даже описывался в фильмах. Таких детей вообще невозможно вывести из дома, потому что они тут же подхватывают какую-нибудь инфекцию. Обычно эта патология проявляется очень рано, в первый год жизни. И если детям не пересаживают костный мозг, они умирают.

Второй вид иммунодефицитов, тоже довольно частый, это когда есть проблема с гранулоцитами, с нейтрофилами. То есть, с теми солдатами, которые составляют первую линию обороны иммунной системы. При этом может быть масса абсцессов, воспалений лёгких, синуситов, различных инфекций. Обычно диагностирование этих детей не всегда происходит на первом году жизни. При этом пересадка не является настолько срочной, как при X-сцепленном иммунодефиците. Но всё равно, без пересадки эти дети сильно болеют. Прогнозы ужасны. В конце концов, они тоже умирают. Или же, если они живут дольше, до 20-30 лет, то качество их жизни просто отвратительно.

Health-Plus WMA: Есть ещё ряд более сложных иммунодефицитов?

Профессор Степенски: Да. Они описаны в профессиональной литературе относительно недавно. То, о чём я говорила прежде, было описано в 60-е-70-е годы прошлого века. То есть, об этих иммунодефицитах мы знаем уже очень много лет.  Есть масса новых иммунодефицитов. Поскольку генетика сегодня развивается очень быстро, проводя полное экзомное секвенирование, мы обнаруживаем генетическую проблему у пациентов с любыми отклонениями. Таким образом, мы обнаруживаем те болезни, о которых раньше никто не знал.

Например, у нас в «Хадассе» нашли 5 новых иммунологических заболеваний, которые связаны с новыми генами. Мы первыми нашли эти гены, описали их функции, описали, какие клетки поражены, какие процессы внутри организма поражены, какой белок не вырабатывается, и показали, что пересадка – куративная. Что это то, что вылечивает пациентов. Некоторые иммунодефициты были описаны не нами, но мы были первыми, кто выполнил пересадку у этих пациентов. Это новые болезни, которые были описаны за последние несколько лет, но никто не решался так быстро делать пересадку костного мозга у этих больных. Они просто умирали. У нас же путь очень короткий: мы находим ген, понимаем, к чему он ведёт, какой белок не вырабатывается, какой процесс внутри клетки поражён, и тут же берём этих пациентов на пересадку. И результаты у нас, конечно, очень хорошие.

Health-Plus WMA: Первичные иммунодефициты – ведь их тяжело диагностировать, часто эти заболевания путают с другими. Они как бы «прячутся» под маской других заболеваний.

Профессор Степенски: У нас в «Хадассе» очень хорошая генетическая диагностика. С одной стороны, есть прекрасное отделение генетики. Мы буквально всем пациентам проводим генетические обследования с очень хорошими результатами. Наши генетики находят правильный ген в 65% случаев. В других странах эта цифра намного меньше.

Health-Plus WMA: Насколько?

Профессор Степенски: 30%-35%.

Health-Plus WMA: То есть, у вас, практически, в два раза больше.

Профессор Степенски: К тому же у нас потрясающая иммунологическая лаборатория. Мы создали её за несколько лет в рамках моих исследований. А когда я стала заведующей отделением, мы начали применять на практике результаты этих исследований. Эта лаборатория проверяет клетки на функциональность.

Health-Plus WMA: На функциональность?

Профессор Степенски: Мы проводим функциональную диагностику, проверяем, какие клетки не функционируют и в чём заключается проблема, и параллельно проводим генетические исследования. Мы смотрим, как это всё взаимодействует. Поэтому мы предоставляем в «Хадассе» то, что называется «персонализированной медициной». Поскольку мы знаем, где проблема клеточного характера, где – иммунологического, то подбор правильного протокола связан именно с этим: со знанием гена, знанием белка, знанием поражённого процесса. И тогда, конечно, результаты при пересадке намного лучше.

Чтобы получить исчерпывающую информацию о лечении первичных иммунодефицитов в Израиле и преимуществах Хадассы в данной области, а также для получения консультации профессора Степенски, обратитесь к нашим сотрудникам.

Health-Plus WMA: ТКМ – это единственная надежда на излечение, полное излечение? Или есть ещё какие-то другие методики?

Профессор Степенски: Полное классическое излечение – это пересадка костного мозга. В последнее время развиты новые технологии, такие как генная терапия. Она не доступна во всех медицинских центрах, лишь в очень немногих. В принципе, кандидатами на генную терапию являются те, у кого нет доноров.

Health-Plus WMA: А если донор есть?

Профессор Степенски: На генную терапию, на сегодняшний день, не принимают тех пациентов, у которых есть донор в семье или неродственный донор. Они не подходят для этого лечения. На данный момент, мы не делаем генную терапию в Хадассе, но надеемся, что в ближайшие год-два мы тоже начнём лечить пациентов с помощью этого метода. Мы уже готовим список медицинских требований, которые позволят нам проводить лечение с помощью генной терапии.

Health-Plus WMA: Сейчас просто нет такой возможности?

Профессор Степенски: Нет необходимости, в принципе. Потому, что таких пациентов очень мало. Для большинства мы находим доноров.

Health-Plus WMA: В России сейчас часто лоббируется пересадка генного донорского материала от родителей.

Профессор Степенски: Есть так называемая «иерархия доноров» — с чего мы начинаем и куда мы идём. Прежде всего, самый лучший донор – это подходящий брат или сестра. Второй рекомендованный донор – в мире, не только у нас – это подходящий неродственный донор.

Health-Plus WMA: Идеально подходящий?

Профессор Степенски: Идеально, 10 из 10. Третий приоритет – это донор, который подходит на 90% — 9 из 10. И только потом начинаются альтернативные доноры – это родители или пуповинная кровь. То есть, когда выясняется, что нет первого, второго, третьего донора, тогда мы делаем пересадку от родителей. Это не только наш подход, так поступают во всём мире.

Health-Plus WMA: Есть какая-то база пуповинной крови?

Профессор Степенски: Пуповинная кровь – это тоже не самый лучший вариант. Прежде всего, есть громадная всемирная база доноров. Я думаю, что в ней содержатся десятки миллионов людей, и мы тоже участвуем в этой программе, которая называется Bone Marrow Donor World Program.

Health-Plus WMA: А каковы, действительно, шансы на излечение при первичных иммунодефицитах? Есть какие-нибудь статистические данные?

Профессор Степенски: Данные есть. Но излечение очень зависит от состояния пациента. Если пациент поступает без тяжелых инфекций, и он не залеченный-перелеченный, и у него не миллион вирусных инфекций, и мы быстро делаем пересадку, то уровень полного выздоровления — около 95%. Если пациент поступает с инфекцией, результаты намного хуже. Я могу сказать о наших результатах. В последние 2 года годовая смертность у нас составляет 6%.

Health-Plus WMA: То есть, 94% детей выздоравливают…

Профессор Степенски: И этими результатами, конечно, мы очень гордимся. Но, опять-таки, это очень зависит от того, на какой стадии пациент поступает к нам. Если он весь в инфекциях и на искусственной вентиляции, это очень плохо. Таких пациентов спасти практически невозможно. Очень тяжело.

Health-Plus WMA: А какие-то методы применяются для предотвращения реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ)?

Профессор Степенски: Да, конечно. Они применяются при подготовке. Но, во-первых, нужен хороший донор. И нужно уметь подбирать донора.

Health-Plus WMA: Стопроцентное совпадение?

Профессор Степенски: Не только. Даже если донор подходит не на 100%, нужно знать, что ты можешь позволить себе: что лучше, что хуже. То есть, нужно хорошо знать тканевое типирование. Это первое. Второе – кондиционирование. Когда мы кондиционируем, мы применяем не один препарат, который предотвращает реакцию «трансплантат против хозяина». Во время подготовки к ТКМ применяется серотерапия, или ATG (антитимоглобулин), или Campath (алемтузумаб. Если надо что-то сделать, какую-то манипуляцию с графтом, мы стараемся ее избежать. Потому что мы знаем – если делается манипуляция с графтом, то приживление хуже. Еще есть лекарства, применяемые после пересадки.

Health-Plus WMA: Чем Вы пользуетесь, какими препаратами?

Профессор Степенски: Обычно это не один препарат, а несколько. Они действуют довольно успешно.

Health-Plus WMA: И Вы подбираете препараты в зависимости от ситуации пациента.

Профессор Степенски: Да, это индивидуально.

Health-Plus WMA: То есть, универсального рецепта нет.

Профессор Степенски: Есть какие-то рекомендации, определённые правила, инструкции – всё это хорошо. Но я это называю «посолить-поперчить», потому, что у всех есть рецепты, но не у всех получается всё одинаково хорошо. Просто нужно знать тонкости – что добавить или удалить.

Чтобы записаться на консультацию к проф. Степенски или задать вопрос, оставьте свои данные.

Health-Plus WMA: Насчет самого процесса забора костного мозга: людей, далёких от медицины, интересует, насколько это безболезненно, насколько безопасно. Как это вообще происходит.

Профессор Степенски: Это абсолютно безопасно. У нас в Израиле громадное количество людей, которые готовы быть донорами, поскольку все ребята, которые идут в армию, подписывают согласие быть донорами. Есть два способа взятия стволовых клеток: или костный мозг, или периферический забор, когда мы даём GCSF. Это препарат, который выводит стволовые клетки из костного мозга в периферическую кровь, а мы их там собираем.

Health-Plus WMA: Как часто приходится делать повторную трансплантацию и насколько это эффективно?

Профессор Степенски: Это зависит от донора: если хороший донор, то в принципе, крайне редко. Такое бывает, но крайне редко. Менее 10% пересадок. Если донор гаплоидентичный, то есть папа или мама, повторная пересадка бывает нужна часто.

Health-Plus WMA: Ну и наконец, расскажите какой-нибудь случай – конечно, без имён – что-то, что запомнилось. Ребёнок, который поступил «никакой», в смертельной опасности, и Вы вылечили его. Он ушёл абсолютно изменившимся – живым и здоровым.

Профессор Степенски: В этом прелесть нашей специальности. У нас очень такая бинарная специальность: или ноль, или один. Я всегда говорю, что дети приходят к нам, когда у них нет выбора. Это не те болезни, при которых есть какой-то выбор. Это болезни, при которых нет выбора. И при них единственное лечение – это пересадка. Иначе или смерть, или жуткое качество жизни.

Health-Plus WMA: И практически все выбирают пересадку…

Профессор Степенски: Есть дети с иммунодефицитами, которые приходили ну просто никакими, и уходили совершенно здоровыми. Есть больные с остеопетрозом, которые приходили в кошмарном состоянии и возвращались совершенно нормальными. Это наш «хлеб с маслом», это наша ежедневная работа. Это то, что даёт нам силы продолжать. Дети, которые были в реанимациях в разных странах мира, причем неоднократно, которым все просто говорили, что никаких шансов нет, приезжали к нам и мы их вылечивали. То есть, это, конечно, очень приятная специальность. Тяжёлая, но приятная.

Health-Plus WMA: Какой-то конкретный кейс можете привести в пример?

Профессор Степенски: Ну, это бесконечно! Вы знаете, у меня был мальчик, которому уже 8-9 лет. Он приехал ко мне из Москвы с X-сцепленным иммунодефицитом, и мы сделали ему пересадку от неродственного донора. И когда мы начали готовить его, выяснилось, что донор, от которого мы хотели пересаживать, не готов быть донором. Мы взяли другого. Поменяли подготовку потому, что там были изменения. Сделали пересадку. После пересадки у ребёнка была диссеминированная микробактерия. Это БЦЖ, которое Вам делали в детстве. И когда ему сделали пересадку, никто не знал, что у ребёнка иммунодефицит. И микробактерия распространилась по всему телу: она была в печени, в костном мозге, в селезёнке. Всё тело было покрыто какими-то жуткими нарывами и сыпью. Печёнка не функционировала. Организм не вырабатывал ни одного белка. Он лежал у нас, наверное, около года. И сейчас он – совершенно здоровый ребёнок, учится в третьем классе. У меня есть его фотография – совершенно здоровый ребёнок. Такие истории бесконечны. Дети, которым все говорили: вам всё равно ничего предложить нельзя, прощайтесь с бабушками и т.д., а они сейчас живут прекрасно.

У меня есть ещё один парень, наш израильский мальчик, которому сейчас уже больше 20 лет. Он в своё время приехал из Одессы, его семья репатриировалась в Израиль. У него мы нашли новый иммунодефицит. Его пересадка была каким-то кошмаром. Он тоже чуть не умер, был в реанимации. Ослеп. Потом зрение вернулось. Потом у него была РТПХ. В армию его не взяли солдатом потому, что после пересадки не берут никого. Хотя он очень хотел. Но он был во флоте вольнонаёмным, и ходил в форме – был в армии, всё делал. И теперь мальчик живёт прекрасной жизнью. Ему уже года 23. Красавец. Здоровенный такой. Всё никак не может решить, жениться – не жениться. Каждый раз приводит мне очередных дам.

Health-Plus WMA: Вы поддерживаете связь со своими пациентами?

Профессор Степенски: Конечно. Годами. Они же как мои дети. Вот, я уже должна скоро, по идее, бабушкой стать. Раньше, чем с моими собственными детьми.

Health-Plus WMA: Частенько бывает так, что у Вас выздоравливают пациенты, от которых отказались все. Вы – последний оплот, когда нет больше надежды.

Профессор Степенски: Да, это так.

Health-Plus WMA: В мире или в России? Откуда чаще всего поступают пациенты, от которых все отказались?

Профессор Степенски: Очень много арабских пациентов, которые приезжают из Палестинской Автономии. Которых никто не хочет брать, а, в принципе, их можно спасти. Но и нередко – из России. Дети, которые уже везде были, со всеми общались, и им или ничего не предлагали, или предлагали что-то такое, что казалось родителям странным. И действительно, наверное, не то, что предлагали мы. И всё получалось. Не 100%, ведь 100% не бывает никогда. Но много.

Интервью с профессором Полиной Степенски провел главный редактор сайта и сотрудник международной службы клиники Хадасса Health-Plus WMA Дмитрий Даягин.