Множественная эндокринная неоплазия и её лечение

Профессор Бенджамин Глейзер

Ведущий специалист отделения эндокринологии и метаболизма

Множественная эндокринная неоплазия (МЭН) — наследственный синдром, при котором существует тенденция развития опухолей в нескольких эндокринных железах.

Обычно принято говорить о двух типах МЭН-синдрома.

Множественная эндокринная неоплазия I типа

МЭН I типа, известная также как синдром Вермера, передаётся по аутосомно-доминантному типу — если один из родителей страдает синдромом Вермера, вероятность появления ребёнка с дефектным геном составляет 50%.
Наиболее часто МЭН I типа связана со следующими заболеваниями:

•  гиперпаратиреоз;
•  инсулома (опухоли островковой ткани поджелудочной железы);
•  опухоли гипофиза.

Повышенная активность паращитовидных желёз

Гиперпаратиреоз или повышенная активность паращитовидных желез — это наиболее частое клиническое проявление синдрома Вермера. Существует четыре паращитовидных железы, которые располагаются на задней поверхности щитовидной железы. Они секретируют гормон, известный как паратгормон (РТН), отвечающий за баланс кальция в организме.

Увеличение количества паратгормона обычно наблюдается тогда, когда во всех четырёх паращитовидных железах увеличивается количество клеток, продуцирующих этот гормон (гиперплазия). Доброкачественная опухоль (аденома) более чем в одной паращитовидной железе – менее частая причина гиперсекреции паратгормона (РТН).

Избыточная секреция паратгормона способствует повышению концентрации ионов кальция в крови и моче (в основном, это касается пациентов в возрасте от 20 до 30 лет), что может приводить к образованию камней в почках, остеопорозу, болям в желудке, запорам, мышечной слабости, заболеваниям нервной системы, изменению поведения.

Инсуломы (аденомы островковой ткани поджелудочной железы)

Это второе наиболее частое проявление синдрома Вермера. Как правило, они возникают в том же возрасте, что и опухоли паращитовидных желёз. В отличие от других проявлений синдрома Вермера, 30% новообразований поджелудочной железы являются злокачественными и дают метастазы (главным образом, в печень). Эти опухоли могут продуцировать разные гормоны, избыток которых вызывает разные клинические симптомы — так, повышенная секреция инсулина приводит к гипогликемии, а гиперсекреция гастрина — к повышению кислотности желудочного сока и образованию язвы.

Опухоли гипофиза

Гипофиз — придаток головного мозга, располагающийся в костном кармане, называемом турецким седлом, непосредственно под гипоталамусом. Гормоны гипофиза, влияющие на рост, обмен веществ и репродуктивную функцию, регулируют работу многих эндокринных желёз организма. Доброкачественные опухоли гипофиза обнаруживаются у 50% пациентов с МЭН I типа.

Наиболее часто из опухолей гипофиза встречается пролактинома (опухоль, секретирующая гормон пролактин, регулирующий выделение грудного молока). Другие типы опухолей могут изменять выработку в организме гормона роста и кортизола (повышенная продукция последнего сопровождается развитием синдрома Иценко-Кушинга).

МЭН II типа можно подразделить на две категории:

МЭН IIа: эта категория включает медуллярную карциному щитовидной железы, гиперпаратиреоз и феохромоцитому (связанную с высвобождением адреналина). Ещё одной разновидностью МЭН IIа является семейная (наследственная) медуллярная карцинома щитовидной железы (МКЩЖ).

МЭН IIб: это сочетание МКЩЖ, феохромоцитомы, кожных новообразований или невромы.

МЭН IIа и IIб типов

Медуллярная карцинома щитовидной железы – это наиболее частое проявление МЭН IIа. Этот тип опухолей развивается из клеток щитовидной железы, выделяющих гормон кальцитонин. Функции этого гормона выяснены не до конца. Опухоль обычно возникает у детей. Если диаметр новообразования превышает 1 см, оно, как правило, даёт метастазы. Для ранней диагностики этого заболевания может применяться измерение уровня кальцитонина после внутривенного введения препаратов кальция.

Феохромоцитома встречается у 50% пациентов с синдромом МЭН IIа типа. Она вызывает повышение артериального давления, сопровождающееся головной болью, повышенной потливостью и учащённым сердцебиением.

Пациенты с синдромом МЭН IIб типа обычно имеют внешние признаки, напоминающие синдром Марфана (в том числе, непропорционально длинные конечности и удлинённые тонкие пальцы). Кроме того, для таких больных типичны невромы (опухолевидные разрастания нервной ткани) кончика языка, век (под ресницами), пищеварительного тракта. Симптомы МКЩЖ появляются в молодом возрасте. Около 50% пациентов имеют феохромоцитому (как и больные с выраженным МЭН-синдромом IIа типа).

Генетика

МЭН-синдром может быть наследственным. За его развитие отвечает мутация гена RET, локализованного в 10-й хромосоме. Этот ген кодирует белок, являющийся рецептором тирозинкиназы. Мутация нарушает непрерывную работу рецептора — и он начинает функционировать спорадически. 80% пациентов с синдромом МЭН IIа типа имеют мутацию в кодоне 634. Также мутации могут затрагивать кодоны 609, 611, 618, 620.

У 10%–15% пациентов имеет место мутация в кодоне 918.

Лечение множественной эндокринной неоплазии в МЦ «Хадасса»

Превентивной мерой, позволяющей воспрепятствовать появлению медуллярной карциномы щитовидной железы, является тиреоидэктомия (удаление щитовидной железы). Генетическое тестирование позволяет выявлять различные мутации и корректировать их в юном возрасте.

Детям с мутациями в кодонах 883, 918 или 922 удаляют щитовидную железу (процедура тиреоидэктомии) в возрасте одного года.

Детям с мутациями в кодонах 611, 618, 620, 630, 634 или 891 показана тиреоидэктомия в возрасте шести лет.

Для детей с мутациями в кодонах 609, 768, 791, 790, 804 или 912, существует две возможности:

1. Тиреоидэктомия (с удалением или без удаления основных лимфоузлов) в возрасте от шести до десяти лет.
2. Ежегодные анализы на содержание кальцитонина. При высоких уровнях этого гормона назначается тиреоидэктомия (с удалением или без удаления лимфоузлов).

Пациентам с мутацией гена RET рекомендуется проводить ежегодную диагностику (сканирование) на наличие феохромоцитомы. Другие анализы включают определение уровня кальция в крови и исследования на паратгормон.

У взрослых с медуллярной карциномой щитовидной железы (при размерах опухоли свыше 1 см) производится проверка на вовлечение в патологический процесс лимфатических узлов.

Исходя из результатов этого обследования может быть показана тиреоидэктомия с удалением центральных лимфатических узлов.

Если патологический процесс распространился на область шеи, можно уменьшить массу опухоли и избежать появления локальных рецидивов. Эффективность химиотерапии и препаратов, проходящих клинические испытания, еще не доказана.