Антибиотики: нужно, но осторожно

Заболевания, вызванные микробами, лечат преимущественно приемом антибиотиков. О том, как правильно применять антибиотики, мы беседуем с руководителем Центра инфекционных заболеваний при Университетской клинике «Хадасса» в Иерусалиме и Тель-Авиве — профессором Яаковом Страхилевичем.

Профессор Страхилевич: «Меня интересует антибиотикорезистентность — устойчивость бактерий к действию антибактериальных препаратов. Если есть люди со сложными инфекциями, которые тяжело лечить — это мои пациенты. Особенно интересуют меня пациенты с определенными инфекциями, такими как эндокардит — инфекция в сердце. И вот почему: если у человека воспаление в горле, и его не лечат, больной выживет. Большинство людей с пневмонией тоже выздоровеют самостоятельно, как это было до того, как люди начали использовать антибиотики. Если же у человека эндокардит, и больной не получает правильных антибиотиков, пациент умрет. Я занимаюсь всеми случаями эндокардита в «Хадассе».

— Существуют бактерии и заболевания, устойчивые к действию антибиотиков?

Сегодня это известно во всем мире. Много внимания антибиотикорезистентности уделяется в профессиональной медицинской литературе. Это большая проблема, которой занимаются все специалисты в мире. Важный принцип — определение того, идет ли речь об инфекции, идентифицировать причину заражения и лечить соответственно.

Проблема устойчивости к антибиотикам вызвана неправильным использованием препаратов с чрезмерным и ненужным воздействием. Это происходит в больницах,в поликлиниках, в ветеринарии и в сельском хозяйстве. Исходя из опыта моей работы с иностранными пациентами, я опасаюсь, что в России использование и лечение с помощью антибиотиков происходит не очень эффективно. Насколько я понимаю, в отношении ВИЧ там происходит то же самое (что очень беспокоит) — лишь частичное исследование пациента и лечение.

— Мы говорим о заболеваниях, с которыми можно и нужно приезжать в «Хадассу». А с какими — нельзя? Какие заболевания здесь не лечат?

В «Хадассу» нельзя приезжать с туберкулезом. И это не связано с вопросом, какие заболевания мы не лечим. Если у пациента подозрение на туберкулез, вышла директива — ни в коем случае не приезжать в «Хадассу». Это опасно! В России существует устойчивый туберкулез, и таких больных мы не лечим в нашей больнице. Если израильтяне заболевают туберкулезом, мы немедленно переводим их в больницу для больных туберкулезом — «Шмуэль ха-Рофэ». Там этих пациентов лечит государство. Если в «Хадассу» приезжает иностранец с подозрением на туберкулез, мы даже не обследуем его, а переводим в больницу «Шмуэль ха-Рофэ». Если иностранец приезжает в Израиль с туберкулезом, государство оплатит все время его пребывания в больнице «Шмуэль ха-Рофэ».

— Возвращаясь к вопросу о лечении антибиотиками, в поликлиниках против любого инфекционного или вирусного заболевания врачи прописывают антибиотики. Почему?

Это ошибка, причем во многих плоскостях. В поликлиниках и общедоступных больницах без толку и абсолютно бесцельно льется море антибиотиков. В сельском хозяйстве антибиотики раздают без ограничения, поскольку препараты стимулируют рост животных (которых мы потом употребляем в пищу). Из-за этого постоянно и повсеместно растет уровень устойчивости.

Наряду с лечением пациентов, исследованиями и преподавательской деятельностью в Еврейском Университете мы обучаем врачей в поликлиниках и медицинских центрах, как правильно давать больному препараты-антибиотики. Я читаю лекции для врачей «Хадассы». То, что происходит в поликлиниках и общедоступных медицинских центрах, — результат уровня подготовки врачей. К сожалению, невозможно взять всех врачей, собрать их в одном месте и прочитать им лекцию, обучить. Обучение требует постоянного тестирования, постоянного контакта с докторами, а это невозможно на постоянной основе. В поликлиниках этому вопросу уделяют намного меньше внимания.

— Когда в поликлиниках прописывают антибиотики, в основном это случаи вирусных заболеваний. И врачи говорят: «У вас (или вашего ребенка) вирус». Но ведь у каждого вируса есть название, есть подход к его лечению. Вирусы отличаются друг от друга, и лечат их разными методами и препаратами. Так вот, врач прописывает антибиотик, но не говорит, какое именно заболевание (вирус) будет им лечить.

Потому что врачи не знают, что это за вирус. Чтобы точно диагностировать ту или иную разновидность вируса, нужно провести расширенные лабораторные молекулярные анализы, а это можно сделать только в больницах. Минздрав Израиля проводит профилактику вирусных заболеваний в некоторых регионах страны с целью мониторинга гриппа. На основании получаемой информации создаются ежегодные отчеты, которые позволяют врачам-инфекционистам знать, когда начинается ежегодная эпидемия гриппа, и проводить профилактику, как в отношении гриппа, так и в отношении других массовых вирусных заболеваний.

Вчера я получил годовой отчет Минздрава по гриппу, составленный в этом году (показывает график). Динамика эпидемии в каждом году обозначается другим цветом. По состоянию на момент выхода настоящего отчета в Израиле не было случаев заболевания гриппом. В конце прошлой недели, которая не была включена в последний отчет, мы диагностировали первый случай гриппа в Израиле в 2017 году. Это пациент, который госпитализирован в отделении реанимации, и его диагноз особенно важен. Красным цветом выделен 2018 год — с самого начала. На графике мы видим ежегодную динамику гриппа — когда начинается вспышка, как достигает апогея, как идет на спад. Теперь, если мы сравним кривую гриппа с кривой других вирусов, поймем, что каждый вирус ведет себя иначе, по-своему. К сожалению, в поликлиниках этого не знают, да и не могут знать. Я и сам не знаю, какой тип гриппа у пациента, который пришел ко мне: какая у него простуда — будь то вирус из семейства гриппа А или Б, или другой вирус. В лаборатории «Хадассы» мы можем идентифицировать другие вирусы. Я отправляю анализы в нашу вирусологическую лабораторию и получаю ответ, который позволяет мне правильно лечить пациентов.

— Но в поликлиниках многие вещи не делают?

Поэтому и не знают. И когда семейный врач говорит, что у вас «какой-то вирус», то доктор имеет в виду, что у вас нечто, не требующее антибиотиков.

— И это тоже неверно?

Он не может точно знать. Чем больше у врача знаний и профессиональной уверенности, тем реже доктор будет прописывать пациенту антибиотики. Когда у врача меньше знаний и уверенности в себе, когда он «завален» пациентами, будет чаще выписывать антибиотики. Так что, ввиду того, что, с одной стороны, у врачей в поликлинике нет диагностических средств и ввиду того, что нет уверенности в диагнозе, как у врачей в больнице — с другой стороны, они относительно чаще прописывают антибиотики. Тем не менее, хоть в больницах существует больше возможностей узнать, чем именно болен пациент, там тоже прописывают море антибиотиков.

— Вы не только лечите больных, но и проводите исследования. Что нового внесла «Хадасса», в том числе благодаря вам, в сферу лечения инфекционных заболеваний?

В сфере устойчивости бактерий к действию антибактериальных препаратов — что актуально для принятия решения, какое лечение с помощью антибиотиков прописать, и, если существует устойчивость — как работает ее механизм. Это диктует выбор препарата. Есть бактерия, которая может показаться чувствительной к антибиотикам, но на самом деле устойчивость к этому препарату будет обнаружена во время лечения, поэтому конкретный препарат пациенту не следует назначать — средство не будет эффективно. Эти вопросы я изучаю в рамках моего исследования. В другом исследовании я рассматриваю вопрос, как улучшить в больнице диагностику инфекций.

— Можете рассказать, чем еще вы интересуетесь, занимаетесь?

Мы активно занимаемся лечением инфекций у беременных женщин. Существует много типов инфекций при беременности, и в этой области «Хадасса» предлагает консультативную помощь компетентных специалистов, руководителей отделений гинекологии и инфекционных заболеваний.

— Какие инфекции наиболее распространены при беременности?

Одна из самых «горячих» инфекций, с которыми мы сталкиваемся, — цитомегаловирус (CMV). Заражение цитомегаловирусом — очень распространенное заболевание, безвредное для всех, кроме беременных женщин. Это наиболее распространенная причина возникновения фетальных дефектов, вызванных инфекцией.

В процессе обследования женщины сдают кровь на анализ, получают консультацию врача-инфекциониста, по мере необходимости проходят гинекологическое УЗИ, амниоцентез (пункция амниотической оболочки с целью получения околоплодных вод для последующего лабораторного исследования). В Израиле принято проверять беременных женщин на предмет заражения этим вирусом и до беременности, в то время как в Европе осведомленность о цитомегаловирусе ниже.

— Через вас прошли сотни и, пожалуй, тысячи пациентов. Можете рассказать о случае, который особенно запомнился?

Сейчас в отделении кардиохирургии находится пациент, которого мы выпишем в ближайшие дни. Действительно, драматический случай. Ко мне обратились, чтобы я посмотрел этого пациента и исключил инфекционное заболевание. То есть у врачей не было подозрений на инфекцию. В детстве пациент прошел операцию, выздоровел. Теперь у человека была другая проблема: сильно сбросил вес в течение нескольких месяцев, страдал от болей в паху, а в анализах ничего нет. Врачи предполагали, что он не инфицирован. Спросили, что я думаю по этому поводу — можно ли исключить инфекцию.

Изучив историю болезни и результаты анализов, я высказал предположение на эндокардит. А когда есть опасение на эндокардит, ищут бактерию в крови. Так вот, врачи искали бактерию в крови и ничего не нашли. То есть на тот момент бактерия еще не выросла. Мы продолжили проводить анализы на предмет обнаружения бактерии, которая растет не в крови, а ее находят с помощью другого метода.

Мы обнаружили у пациента заражение бактерией, которая распространяется по воздуху, когда человек находится рядом с крупным рогатым скотом. Микроорганизм называется Coxiella burnettii и приводит к болезни, которая называется Ку-лихорадка (Q fever). Ею можно легко заразиться в любом месте, и человек об этом не знает и даже не подозревает. Заражение обнаруживают с помощью анализа крови при поиске реакции организма на конкретную бактерию. Эта инфекция вызвала повреждение стенки артерии в паху, артерия вздулась и причиняла боль, могла лопнуть в любой момент. К тому же инфекция вызвала повреждение почек.

На первом этапе мы блокировали артерию, чтобы сосуд не лопнул. Эту процедуру с помощью катетера выполнили специалисты «Хадассы» по лечению кровеносных сосудов. Затем пациента прооперировали специалисты по детской кардиохирургии, которые заменили клапан. К счастью, пациент очень хорошо оправился от операции, лечится с помощью антибиотиков, и функция почек восстанавливается.

Это классический пример, подчеркивающий важность правильной диагностики и лечения эндокардита. Как я уже отметил, если есть заболевание, при котором пациенту не дадут антибиотики, и человек однозначно умрет — это эндокардит. Совместное лечение специалистами в ряде областей спасло пациента от смерти.

Заполните форму и получите консультацию профессора ЯаковаСтрахилевича!