Еврейский доктор «армянской болезни»

О профессоре Бен-Шитрите говорят, что пациентам не приходится бегать за ним. Это очень ответственный человек, который отслеживает результаты анализов, вовремя отвечает на обращения, пишет письма и постоянно находится на связи с пациентами.

Профессору Бен-Шитриту принадлежит открытие нового антигена KD52, который, наряду с другими антинуклеарными антителами, имеет важное диагностическое значение для выявления системных аутоиммунных заболеваний. За свой вклад в исследование аутоиммунных заболеваний был удостоен ряда международных наград. Член многочисленных медицинских обществ и организаций. Его перу принадлежат более двухсот научных статей и публикаций. Сегодня профессор Бен-Шитрит заведует подразделением ревматологии и клиникой лечения семейной средиземноморской лихорадки.

— У Вас такое количество специализаций: средиземноморская семейная лихорадка, различные аутоиммунные заболевания, Болезнь Адамантиадиса — Бехчета, ревматология, системная красная волчанка, заболевания артерий?

Воспаления артерий — сфера заболеваний, которой занимаются ревматологи. Существуют различные группы заболеваний, одна из них называется «васкулит» — воспаление кровеносных сосудов.

В эту группу входит большое количество заболеваний, таких как: временный артериит — гигантоклеточный артериит или болезнь Хортона, большая артерия — заболевание, которое поражает пожилых людей, и его симптомы проявляются повышением температуры, потерей в весе. К васкулитам относят заболевания аорты, такие как аортит — редкое воспалительное заболевание, синдром Такаясу — аутоиммунное воспалительное заболевание, поражающее аорту и блокирующее ее ветви.

Эти заболевания можно вылечить сегодня с помощью действенных средств иммуносупрессивной терапии. Это васкулитная группа пациентов, которая входит в состав ревматологических заболеваний. Эти заболевания лечат ревматологи.

В основном я занимаюсь периодически возникающими лихорадочными заболеваниями. Прежде всего, речь идет о средиземноморской семейной лихорадке (другие названия: периодическая болезнь, армянская болезнь, ереванская болезнь, наследственный семейный амилоидоз без невропатии, пароксизмальный синдром Джэйнуэя — Мозенталя, периодический перитонит, синдром Рейманна, болезнь Сигала — Маму, FTF — прим. автора).

Есть немало периодических лихорадочных заболеваний, таких как: синдром PFAPA, синдром TRAPS, «криопирин-ассоциированные периодические синдромы» (CAPS) — наследственные и ненаследственные болезни. В отношении большинства этих заболеваний нам известны гены, вызывающие их, в отношении других — нет. Сегодня с помощью лечебных средств мы можем помочь пациентам, которые долгие годы страдали от болезни, и врачи даже не знали, чем люди больны.

Лечение этих заболеваний требует должной инфраструктуры. Необходимы генетические исследования, часть которых мы проводим в «Хадассе», остальные — в других больницах Израиля или за рубежом.

Пациенты со всего мира приезжают ко мне на лечение от болезни Адамантиадиса — Бехчета. Это воспалительное заболевание, которое выражается в основном в язвах в полости рта, на половых органах, воспалениями слизистой оболочки глаз и других систем организма. Сегодня мы лечим этих пациентов с помощью биологических препаратов, которые произвели переворот в лечении болезни Бехчета.

Еще одна группа банальных заболеваний, которые видит и лечит любой ревматолог, включает в себя системную красную волчанку, ревматоидный артрит, остеоартрит. Эти заболевания — «хлеб с маслом» каждого ревматолога. Я тоже лечу эти заболевания, но моя уникальность заключается в лечении группы заболеваний, включающих болезнь Бехчета, FTF, периодические лихорадочные болезни. Сегодня мы включаем их в группу под названием «аутовоспалительные заболевания», которые отличаются от аутоиммунных.

Аутоиммунные заболевания — результат сбоя или недостатка части иммунной системы, которую мы называем «приобретенным иммунитетом», более поздним. Причина аутовоспалительных заболеваний в поражении или вреде, нанесенном архаической иммунной системе, с которой человек рождается, которая есть даже у растений. Она отличается от приобретенного иммунитета.

Волчанка, например, ревматоидный артрит — это аутоиммунное заболевание, тогда как FMF, синдром TRAPS, «криопирин-ассоциированные периодические синдромы» (CAPS), болезнь Бехчета — аутовоспалительные заболевания ранней иммунной системы. Это две группы абсолютно разных по характеру заболеваний составляют комплекс заболеваний, которыми мы, ревматологи, занимаемся.

— Когда Вы говорите о повышении температуры, то имеете в виду температуру от воспалений, которые поражают кости, суставы?

Температура не связана ни с какими костями, суставами, это выражение воспалительного процесса. По сравнению с этим, аутовоспалительные заболевания — болезни, при которых температура выступает одним из симптомов. Некоторые из болезней выражаются и в болях в суставах, остальные — нет. Проблема при средиземноморской лихорадке, например, выражается болями в животе, в серозной оболочке легкого, при других заболеваниях — температурой, сопровождаемой существенной кожной сыпью, проблемами с глазами или язвами во рту.

Уникально характеризует некоторые из этих лихорадочных заболеваний — температура, которая держится несколько дней, а затем проходит, и повторяющиеся приступы. У болезни Бехчета нет приступов, заболевание носит более хронический характер, но тот факт, что у человека есть температура, указывает на воспалительный процесс. Нужно проверить, что воспалилось: это может быть воспаление на коже, в глазах, во рту, в другой слизистой оболочке, в брюшине, и это не связано с суставами.

— То есть признак, объединяющий все болезни, которыми Вы занимаетесь, — температура?

В группе аутовоспалительных заболеваний температура — отличительный признак клинического выражения. В большинстве этих заболеваний. В меньшей их части, например, при болезни Бехчета, не при каждой вспышке будет появляться температура. Если у кого-то есть язвы во рту или на половых органах или поражение глаз, то это могут быть единственные выражения болезни, без наличия температуры. Но, в общем, в группе аутовоспалительных заболеваний температура — один из существенных симптомов.

— У средиземноморской семейной лихорадки много названий, в частности «армянская болезнь», болезнь других наций?

У этого заболевания много названий, поскольку оно появилось в различных группах населения. Когда патология появилась в Израиле у евреев-выходцев из Северной Африки, ее назвали «еврейской болезнью». Во Франции, поскольку эта болезнь появляется и исчезает, и снова появляется и снова исчезает, ее назвали maladie périodique или на английском periodic fever syndrome — синдром периодической лихорадки.

В Армении, Азербайджане, на Ближнем Востоке и в Турции это заболевание довольно распространено. Если же мы говорим о России, то и там эта болезнь распространена, но не в европейской части, а в азиатской. Ведь это генетическое заболевание, а генетика Армении, Ирана переметнулась в Киргизию, Таджикистан. Там живут люди со FTF. В Санкт-Петербурге или Москве вы таких пациентов не встретите.

— Если, конечно, люди не эмигрировали туда.

Совершенно верно. В Армении болезнь была очень распространена. На определенном этапе, когда армяне эмигрировали во Францию, большинство людей, у которых была диагностирована FTF в этой стране, были армянами. Поэтому заболевание стали называть «армянской болезнью».

Но у этой болезни множество названий, в том числе рецидивирующий полисерозит — повторяющееся воспаление различных оболочек в организме. Это более точное название болезни, чем FTF, поскольку болезнь была обнаружена у 500 японцев, что не имеет отношения к Ближнему Востоку, и патология не была семейной.

— То есть японцы тоже могут приехать к Вам на лечение?

Обычно японские врачи обращаются к нам за консультацией.

— Вы говорите, что это генетическое заболевание. То есть некий ген несет ответственность?

Мы его нашли!

— Это значит, что можно предотвратить болезнь у будущих поколений?

С теоретической точки зрения, да. Но речь идет не о смертельном заболевании. Это не болезнь Ниманна — Пика, не муковисцидоз или более тяжелые заболевания. В нашем случае, если болезнь диагностирована и прописано лечение, большая часть пациентов живет нормальной жизнью. Поэтому не принято проводить генетические тесты у зародышей, чтобы сделать аборт. Это не оправдано. С этой болезнью можно справиться и жить. Если пациенты с этой болезнью проходят лечение, их образ жизни подобен образу жизни здоровых людей. Поэтому будет неправильным предоставление генетической консультации с целью прерывания беременности в данном случае.

Тем не менее, ко мне на консультацию приходят пациенты и спрашивают, стоит ли им жениться на этой девушке (или выйти замуж за этого парня), у которой есть этот ген или же она уже болеет. И я обычно советую им следующее: «Если вы любите больного, женитесь на нем. Средиземноморская семейная лихорадка — не причина, чтобы не создать семью, поскольку течение болезн врачи умеют контролировать.

— А в чем заболевание выражается? Какие у средиземноморской лихорадки симптомы?

Приступы температуры, сильные боли в животе, плевральные боли, иногда боли в суставах. Это приступ, длящийся 3 — 4 дня, который может нейтрализовать больного. Но сегодня с помощью лечения, которое мы предоставляем, и с помощью «Колхицина» частота приступов существенно уменьшается или полностью прекращается. 85 % — 90 % пациентов ведут почти нормальный образ жизни.

Тем не менее, в некоторых случаях болезнь более тяжелая. Тогда мы используем другие средства — биологические препараты, антагонисты рецептора интерлейкина 1, которые существенно улучшили прогноз у более тяжелых пациентов.

— Как диагностируют заболевание?

Обычно мы делаем это, изучив клиническую историю и происхождение пациента. В тех местах, где FMF очень распространен — в Израиле или в странах Ближнего Востока, в Турции, Армении, на Кипре, в Греции и на Балканах — достаточно жалоб самого пациента. Если человек описывает соответствующую клиническую и семейную историю: родной или двоюродный брат, повторяющиеся трехдневные приступы с температурой и болями в животе, плевральные боли при глубоком дыхании, сыпь на ноге, боль в суставах, то у него можно диагностировать средиземноморскую семейную лихорадку.

Однако если человек приехал из другого места, из европейской части России, Швейцарии и пр., и жалуется на те же боли, можно подозревать не только то, что у него FMF, но и наличие других болезней, которые проявляют себя так же. Это синдромы CAPS, TRAPS и другие. В таком случае для более эффективного диагностирования мы пользуемся генетическим тестом, который подтверждает диагноз. Если же соответствующий генетический тест не нашел FMF-мутацию, то нужно проверять на похожие болезни. В таких случаях мы полагаемся больше на генетический анализ, а не только на клинику.

— Как лечат средиземноморскую лихорадку?

Как я уже отметил, основное средство — препарат «Колхицин», таблетки, которые принимают ежедневно на постоянной основе. Но в редких случаях врачи вынуждены использовать другие препараты. Сегодня, как я уже отметил, мы используем биологические средства лечения, в основном антагонисты рецептора интерлейкина 1 — «Роллс-Ройс» среди медикаментозного лечения аутовоспалительных различных заболеваний. И FMF — одно из них.

— То есть мы говорим о заболеваниях иммунной системы, которая пострадала, в которой есть дефект, и ее нужно лечить. Иммунотерапия тоже применяется для лечения этих заболеваний?

Иммунотерапия — это нечто другое. Это понятие, которое мы используем для лечения аллергии: делаем человеку прививку против того, к чему чувствителен его организм.

Мы не пользуемся этим методом. В нашем случае, если мы знакомы с геном, то знакомы и с его воздействием. В большинстве случаев они связаны с воспалительными процессами, поэтому мы прописываем препараты-антагонисты, которые борются с белками, вызывающими воспаление. Такой логикой мы руководствуемся.

Поэтому иммунотерапия не входит в нашу сферу лечения, несмотря на то, что мы занимаемся аутоиммунными заболеваниями. При аутоиммунных заболеваниях мы как раз подавляем иммунную систему, исходя из предположения, что иммунная система атакует организм. Конечно, у этого есть цена — организм более подвержен инфекциям, внешним поражениям. В иммунотерапии делают наоборот: применяют средства, усиливающие иммунную систему.

— А как Вы лечите болезнь Бехчета?

Основной метод лечения — стероидные препараты, «Кортизон», широкий спектр других препаратов в соответствии с жалобами пациента: «Метотрексат», «Циклоспорин», «Интерферон», в тяжелых случаях — «Циклофосфамид». Сегодня есть новый препарат, называющийся «Апремиласт» — для случаев средней тяжести. Для особо тяжелых случаев мы используем биологические препараты типа антител для ФНО (фактора некроза опухоли), не интерлейкина 1.

Я лечу пациентку из Армении, у которой очень серьезные язвы в полости рта и зева, вызывающие резкое снижение веса, и ей помогают исключительно антитела для ФНО. У других пациентов болезнь проявляется в кишечнике — мы лечим и эти проявления.

— В начале беседы Вы упомянули исследование. Можете рассказать о нем подробнее?

Мое исследование в первую очередь было нацелено на обнаружение гена FMF. Мы нашли этот ген. Потом хотели узнать, существует ли связь между типами мутаций и клиническими выражениями, поскольку есть генетические изменения, приводящие к легкой форме заболевания, и изменения, вызывающие тяжелую форму. Мы изучили и этот вопрос.

Затем я сконцентрировался на лечении «Колхицином», чтобы узнать, как действует препарат, в каких случаях помогает, в каких — нет, можно ли давать лекарства в различных ситуациях.

Благодаря моим научным работам сегодня дети могут получать «Колхицин» — мы проверили и убедились, что препарат не вреден для них. То же самое и в отношении беременных женщин, больных FMF: сегодня они могут безопасно и безвредно принимать этот препарат. Благодаря нашим исследованиям мы убедились, что «Колхицин» безвреден для плода. Мы выяснили, что «Колхицин» безвреден для кормящих мам, и сегодня женщины безопасно получают лечение с помощью препарата, который не оказывает вредного воздействия на грудное молоко.

Лечение разных групп населения, применение препарата в различных ситуациях (почечная недостаточность, цирроз печени), как модифицировать дозировку «Колхицина» — все эти механизмы, безопасность лечения «Колхицином» — это мой вклад в сферу исследования и лечения FMF, аналогичный подход к лечению других заболеваний — болезни Бехчета, подагры, которые также лечат этим препаратом.

— Хочу поделиться своим опытом в области ревматологии. С 1999 г. по 2004 г. я страдал от очень сильного заболевания суставов. Настолько сильного, что врачи поликлиники не могли поставить точный диагноз?

Потому что существует более 127 различных заболеваний суставов. Если кто-то приходит в поликлинику и жалуется на боли в суставах, то этого недостаточно для постановки диагноза,поскольку это могут быть острая ревматическая лихорадка, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, подагра, болезнь Бехчета, воспалительная болезнь кишечника, которая вызывает боли в суставах, псориатический артрит, болезнь Бехтерева — и так можно перечислить 127 различных болезней.

Поэтому существует профессия — ревматология. И врач-ревматолог знает, что такая-то болезнь суставов, при которой у пациента симметричная боль в мелких суставах, которая сопровождается утренней скованностью, вызывает подозрения на ревматоидный артрит. А если это женщина с сыпью в форме бабочки и болями в мелких суставах, то это системная красная волчанка. А если у пациента язвы во рту и на гениталиях, то у него болезнь Бехчета.

То есть боли в суставах сами по себе не служат основанием для постановки диагноза. Необходимы последовательность и дополнительные симптомы, лабораторные анализы — все это вместе помогает врачу поставить диагноз. И если есть диагноз, тогда врач может предложить правильное лечение.

Одной только боли в суставах недостаточно, поэтому ревматолог задает множество вопросов: о характере боли, что ей предшествовало, есть ли у человека заболевание кишечника, было ли инфекционное заболевание, было ли воспаление в горле, как, например, при острой ревматической лихорадке, как боль прогрессировала, в каких суставах. При одних болезнях боль проявляется в больших суставах, при других — в мелких, при одних заболеваниях боль симметрична, при других — может кочевать от одного сустава к другому. По характеру выражений боли в суставах можно сузить подозрения и с помощью лабораторных анализов и физических тестов прийти к диагнозу.

— В чем выражается вклад «Хадассы» в изучение и лечение всех заболеваний, о которых мы беседовали?

В отношении FMF вклад «Хадассы» — это вклад мирового уровня. На каждое международное мероприятие, конференцию нас приглашают для выступления. В отношении других наш вклад скромнее. «Хадасса» участвует в нескольких международных клинических исследованиях с применением новейших препаратов. В «Хадассу» едут пациенты со всего мира. Зачастую зарубежные пациенты рассказывают мне, что им меня порекомендовали те, кто уже вылечились.

Заполните форму и получите консультацию профессора Бен-Шитрита!